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Recomendações provisórias do CDC para o controle de vetores do zika no território contíguo dos Estados Unidos

Este site é atualizado com frequência, no entanto, alguns conteúdos podem ser exibidos em inglês até que sejam traduzidos.

Orientações que acompanham as Diretrizes do CDC para o desenvolvimento de planos de ação baseados em riscos estaduais e locais contra o zika *Não estão incluídas orientações específicas para os territórios dos EUA

Definições

Caso associado a viagem: infecção pelo zika em uma pessoa que viajou de uma área com transmissão do zika vírus.

Caso suspeito de transmissão local por mosquito: uma pessoa com sintomas ou resultados de testes preliminares compatíveis com infecção pelo zika vírus que não tem fatores de risco para contrair o zika vírus através de viagens, contato sexual ou outra exposição conhecida a fluidos corporais e com resultados pendentes do teste do zika vírus.

OU

Um doador de sangue com avaliação de doação inicial positiva para o zika vírus e teste confirmatório pendente, que não tem fatores de risco para contrair o zika vírus através de viagens, contato sexual ou outra exposição conhecida a fluidos corporais.

Transmissão local por mosquito confirmada: uma pessoa que não tem fatores de risco para contrair o zika vírus através de viagens, contato sexual ou outra exposição conhecida a fluidos corporais e com teste positivo para infecção pelo zika vírus de acordo com orientação laboratorial do CDC.

OU

Um doador de sangue que não tem fatores de risco para contrair o zika através de viagens, contato sexual ou outra exposição a fluido corporal e com teste de ácido nucleico (NAT) positivo para zika vírus na avaliação E confirmação por um algoritmo de teste confirmatório aprovado.

Transmissão local por mosquito confirmada para várias pessoas: três ou mais casos de transmissão local confirmada em membros não da mesma família com inícios separados por mais de 2 semanas (duração aproximada da vida de um mosquito infectado) e menos de 45 dias em uma área com cerca de 1 milhas de diâmetro. A identificação de movimento sobreposto dentro de um diâmetro de 1 milhas de duas ou mais pessoas com infecção por zika vírus contraída localmente sugere uma localização comum (ex. bairro residencial, local de trabalho ou outra localização) para exposição a mosquitos infectados, porque o alcance de voo durante a vida do vetor do mosquito <em1>Aedes aegypti</em1> é de aproximadamente 150 metros (aproximadamente 500 pés).

Preparação

Os esforços de controle de mosquitos no início da temporada podem diminuir o risco de uma eventual transmissão do zika, e o controle efetivo dos vetores do vírus dependerão de uma intervenção rápida e agressiva quando os casos em seres humanos forem identificados pela primeira vez. Todas as comunidades em risco devem estar preparadas para a atividade do zika vírus e devem preparar-se e avaliar planos de controle para as populações de mosquitos em seu estado como parte dos esforços de preparação do plano de ação contra o zika.  Uma revisão abrangente do código de saúde, práticas de fiscalização e o acesso às propriedades ajudarão na implementação de um plano de controle de vetores.

Muitos estados têm programas de controle de vetores implantados. Com a exceção dos estados que responderam a surtos anteriores de dengue e chikungunya, a maioria dos planos estaduais enfatizam o controle de mosquitos para a prevenção do vírus da Febre do Nilo Ocidental (FNO). A biologia e o comportamento do <em1>Ae. aegypti </em1>e do <em2>Aedes albopictus</em2> asão diferentes daqueles dos mosquitos que transmitem FNO. Portanto, as ferramentas utilizadas para o monitoramento dessas espécies, bem como as respectivas estratégias de controle, serão diferentes daquelas aplicadas aos mosquitos da FNO.

Antes da temporada de mosquitos

  • Estados, tribos e governos locais devem considerar o uso de uma estratégia de Controle Integrado de Vetores (IVM) ao desenvolver seus planos de controle de mosquitos (ver Anexo)
  • Funcionários de saúde pública e funcionários de controle de vetores devem desenvolver uma rede de comunicações para assegurar a troca oportuna de informações e para compartilhar informações de maneira colaborativa a fim de orientar os melhores esforços de controle de vetores. Esta rede deve ser parte da estrutura de gestão de incidentes do estado e deve relatar seus esforços e planos para o gerente de incidentes (GI) do estado.
  • A fim de se preparar para a possível introdução do zika vírus, os estados, as tribos e os governos locais devem revisar históricos e mapas relacionados com a presença do Ae. aegypti e do Ae. albopictus. Se os mapas estiverem desatualizados, planeje novas pesquisas e avaliações a serem realizadas durante a temporada de mosquitos.
  • As autoridades competentes devem examinar a atual capacidade de pessoal, alocação de recursos e conhecimentos técnicos em nível local para o controle de vetores e considerar o uso de acordos intergovernamentais para o controle de vetores a fim de ajudar municípios adjacentes fora de sua jurisdição e de contratos de posicionamento prévio com fornecedores para o fornecimento de capacidade adicional para controle de vetores.
  • As autoridades competentes devem combinar os esforços de controle de vetores com esforços de comunicação. Isso inclui assegurar que as campanhas de educação pública incluam informações não apenas sobre medidas de proteção individual, mas também como os cidadãos podem reduzir ou eliminar habitats em que o <em1>Ae. aegypti</em1> e o <em2>Ae. albopictus</em2> depositam ovos, motivar a comunidade a remover e descartar recipientes que retêm água e esclarecer à comunidade como é o IVM praticado por um programa de controle de mosquitos.

Durante a temporada de mosquitos

  • Usar o plano desenvolvido anteriormente, pesquisar e mapear a presença do <em1>Ae. aegypti</em1> e do <em2>Ae. albopictus</em2> dentro do estado e da jurisdição.
  • Envolver ativamente a comunidade para incentivar a remoção dos habitats de larvas e dos locais em que o <em1>Ae. aegypti</em1> e o <em2>Ae. albopictus</em2> depositam ovos, incluindo campanhas de limpeza na comunidade (remoção de pneus, coleta de lixo, remoção e limpeza de recipientes pequenos e grandes). Promover parcerias com o governo local, organizações sem fins lucrativos e o setor privado para obter apoio.
  • Usar larvicidas em recipientes e corpos de água que não podem ser removidos ou descartados.
  • Usar adulticidas quando houver abundância de mosquitos adultos e a população tiver de ser eliminada.
  • Realizar testes rápidos de resistência a inseticidas para populações locais de mosquitos a fim de identificar os inseticidas mais propensos a serem efetivos na eventualidade de ocorrência de casos de doença do zika vírus.

Como implementar os esforços de controle

Para evitar a transmissão local por mosquito, o controle de mosquitos deve ser implementado para todos os casos suspeitos e confirmados de doença do zika vírus associados a viagens e contraídos no local. O escopo dos esforços para controle de mosquito pode se intensificar à medida que mais casos sejam identificados. Os esforços de controle de vetores devem estar alinhados com as decisões estaduais, tribais e dos governos locais quanto aos limites para declarar uma área como um local de "transmissão ativa do zika vírus". Esses esforços podem seguir as linhas fronteiriças dos condados ou ser uma designação por CEP. No caso de transmissão local por mosquito confirmada para várias pessoas, as autoridades devem planejar a intensificação e a expansão dos esforços de controle de vetores nas áreas com transmissão ativa.

  • Implemente esforços de controle direcionados à casa ou ao edifício do caso-paciente, incluindo redução intensificada da fonte, juntamente com controle de mosquito em fase larval e adultos em um raio de 150 jardas (ou outro limite considerado apropriado) em torno da casa ou edifício.
  • Considere a pulverização residual interna direcionada em áreas onde ar-condicionado e telas não estão amplamente disponíveis.
  • As atividades de controle direcionadas que envolvem visitas domiciliares devem ser coordenadas com esforços simultâneos de educação e mensagens.
  • Além de abordar casas de casos-pacientes e sua vizinhança, devem ser considerados tratamentos da área com larvicidas e adulticidas, usando métodos de aplicação apropriados para a escala da área de tratamento. Os planos de controle devem ser adequados às necessidades locais e podem exigir a pulverização por caminhões ou aérea (aérea para áreas > 2000 acres) ou uma combinação de ambas. No caso de transmissão local por mosquito para várias pessoas confirmada e que atinge vários municípios ou um estado, aumente os esforços de controle de vetores para obter cobertura da região ou do estado.
  • Monitorar a eficácia dos tratamentos com o uso de armadilhas e telas mosquiteiras se o número de mosquitos começar a aumentar novamente.

Anexo

Programas efetivos de gerenciamento de mosquitos com base nos princípios de IVM podem ajudar a prevenir a introdução do zika vírus em uma área. Os princípios do IVM incluem a abordagem de controle do mosquito por meio de planejamento cuidadoso, usando uma variedade de intervenções direcionadas ao controle de mosquitos em fase larval e adulto e incluindo métodos químicos e não químicos. Devidamente planejado e executado, o IVM garante um nível mais eficaz de controle do que o alcançado por uma abordagem única. Estados, tribos e governos locais devem desenvolver planos adaptados às suas necessidades individuais e devem considerar a fundamentação desses planos nos princípios do IVM.

O IVM é idealmente ancorado por um programa de monitoramento de mosquitos que fornece dados que descrevem as condições locais e os habitats que produzem mosquitos Aedes, bem como a abundância desses mosquitos ao longo de uma temporada. Estes dados podem ajudar a informar decisões sobre a implementação de atividades de controle de mosquitos adequadas à situação. A implementação de um programa de IVM eficaz para mosquitos Aedes requer pessoal treinado com conhecimento do ciclo de vida do mosquito e experiência em métodos de monitoramento. Detalhes sobre como realizar atividades de avaliação e controle de mosquitos Aedes em fase larval e adultos podem ser encontrados no site do CDC sobre o chikungunya.

Monitoramento de mosquitos imaturos

O monitoramento das larvas pode ajudar os governos estaduais, tribais e locais a monitorar as atividades do mosquito Aedes e tomar decisões com antecedência para o controle, mesmo antes de suspeitas de casos de zika em humanos. Isso envolve a amostragem de uma grande variedade de habitats aquáticos e exige que inspetores treinados identifiquem os locais de produção de larvas, recolham amostras de larvas regularmente dos habitats de larvas conhecidos e procurem regularmente por novos focos. Essas informações podem ser usadas para determinar onde e quando os esforços de redução de focos ou controle de larvas devem ser implementados. Métodos comuns para a coleta de informações sobre o número e os locais das larvas de Ae. aegypti e Ae. albopictus são levantamentos de ovitrampas e larvas/pupas.

Monitoramento de mosquitos adultos

O monitoramento do mosquito adulto é usado para determinar a abundância de mosquitos vetores adultos e identificar áreas onde as medidas de controle são necessárias.​​​​​​​ Também é útil avaliar a eficácia dos métodos de intervenção. Atualmente, o teste de mosquitos para o zika vírus não é recomendado, pois este vírus não tem um reservatório animal conhecido além dos seres humanos nos Estados Unidos e não se espera obter alguma vantagem sobre os bons programas de vigilância humana.

Há vários métodos disponíveis para o monitoramento de mosquitos adultos. Armadilhas para adultos da espécie <em1>Culex</em1> não são eficazes para capturar <em2>Ae. aegypti </em2>e <em3>Ae. albopictus</em3>. A armadilha usada com mais frequência para vigilância dos mosquitos Aedes é a BG Sentinel, mas há outros tipos de armadilha disponíveis. A vigilância de mosquitos adultos deve consistir de uma série de locais de coleta em que amostras de mosquitos são recolhidas regularmente. Locais fixos para as armadilhas permitem o monitoramento das tendências em abundância de mosquitos ao longo do tempo e são essenciais para a obtenção de informações para orientar os esforços de controle. Outros locais de armadilha podem ser utilizados pontualmente para fornecer informações adicionais sobre a atividade do mosquito e sobre a eficácia dos esforços de controle.

Atividades de controle de mosquitos

Idealmente, o controle de mosquitos deve ser realizado durante a temporada de mosquitos, antes mesmo do reconhecimento de casos de zika, com base nos resultados dos programas de monitoramento de mosquitos em fase larval e adulta que identificaram áreas onde o controle é necessário. Além disso, quando houver o primeiro caso humano de zika, mais esforços rotineiros de controle de mosquitos devem ser implementados de maneira rápida e agressiva a fim de evitar que os níveis de risco cresçam ao ponto de atingir o nível de surto generalizado de doença em humanos.

Controle de larvas de mosquito

O objetivo do controle de larvas de mosquito é gerenciar as populações de mosquitos antes que eles se tornem adultos. Esse pode ser um método eficiente de controle das populações de mosquitos se os locais de reprodução dos mosquitos forem acessíveis. No entanto, somente o controle de larvas pode não atingir os níveis de redução da população de mosquitos necessário para manter o risco de zika em níveis baixos e deve ser acompanhado de medidas para controlar também as populações de mosquitos adultos. Em situações de surto, o controle de larvas complementa as medidas de controle de mosquitos adultos, impedindo a produção de novos mosquitos vetores. Porém, é pouco provável que apenas o controle de larvas seja capaz de deter surtos de zika uma vez que a amplificação do vírus atinja níveis em que são causadas infecções em humanos.

Há vários métodos disponíveis para o controle de larvas de mosquito.

  • <strong1>Redução de focos:</strong1> a redução de focos é a eliminação ou remoção dos habitats que produzem mosquitos. Eles incluem desde a drenagem e limpeza semanal de recipientes de água até o descarte adequado de pneus velhos, barris de coleta de água e lixeiras que podem acumular água da chuva. A tarefa pode ser difícil de realizar com o vetor do zika vírus, o <em1>aegypti</em1>, que prontamente utiliza recipientes de água muito pequenos. É fundamental para o sucesso de uma campanha de redução de focos o envolvimento ativo da comunidade, bem como assegurar o acesso da comunidade a serviços de coleta de lixo para a remoção de entulhos. A redução de focos pode ser melhorada por meio de visitas domiciliares para examinar possíveis áreas de reprodução de mosquitos e para fornecer informações aos proprietários.
  • Aplicação de larvicidas: para situações que não favorecem a redução da fonte, os pesticidas registrados na Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) para controle de mosquitos larvais podem ser aplicados quando as larvas forem detectadas ou adicionados a recipientes que podem servir como locais de reprodução. Há vários pesticidas disponíveis para o controle de larvas de mosquito. (Ver tabela 1). Os métodos para a aplicação de larvicidas incluem o uso de dispositivos de aplicação manuais, pulverizadores montados em caminhões, aviões ou uma combinação desses métodos. Mais detalhes são fornecidos abaixo.
  • Abordagem combinada: uma abordagem combinada que utiliza redução de focos e aplicação de larvicidas, adaptada aos contextos locais, e o fornecimento de agentes de campo adequados com o treinamento necessário é indispensável para identificar corretamente os locais de produção de larvas e implementar as ferramentas de gestão adequadas para cada local.

Controle de mosquitos adultos

Apenas a redução de focos e tratamentos com larvicidas provavelmente não serão o bastante para manter as populações de mosquitos adultos em níveis suficientemente baixos para limitar a amplificação do vírus. O objetivo do componente de controle de mosquitos adultos em um programa de IVM é complementar o programa de controle de larvas através da redução da população de mosquitos adultos que picam ativamente em determinada área, reduzindo, assim, o número de ovos postos nos locais de reprodução. Além disso, durante os surtos, o controle de mosquitos adultos é fundamental para reduzir imediatamente a abundância de mosquitos adultos infectados que picam as pessoas. Uma lista de produtos químicos registrados na EPA disponíveis para controle de mosquitos adultos está na tabela 2. Há vários métodos disponíveis para o controle de mosquitos Aedes adultos.

  • Pulverização residual direcionada em áreas abertas: em situações onde o controle de longo prazo é desejado (na residência do caso-paciente ou em um edifício, por exemplo) uma abordagem destinada à pulverização de superfícies em áreas externas que podem servir de locais de permanência para mosquitos adultos pode ser obtida com dispositivos de aplicação manuais (Trout et al. 2010) sobre o alvo e em um raio de 150 jardas ao redor do alvo. Idealmente, as decisões sobre pesticidas devem ser precedidas de uma avaliação da possível resistência aos produtos químicos. Tratamentos direcionados com adulticidas devem ser acompanhados por métodos de redução de larvas, conforme descrito acima. Nessas situações (ou seja, criar uma barreira em torno da casa de uma mulher grávida ou de um caso-paciente), para impedir a disseminação do vírus, este método requer atenção agressiva e ação rápida. (Vasquez-Prokopec 2010)
  • Pulverização residual em espaços internos: a pulverização residual em espaços internos deve ser considerada para residências que não possuem telas mosquiteiras adequadas ou ar-condicionado. Dois produtos químicos registrados junto à EPA que permitem o uso em espaços internos para o controle de mosquitos são a deltametrina e a bifentrina. A pulverização deve ser direcionada a locais dentro da casa onde os mosquitos permanecem. Isso inclui o fundo de armários, debaixo de móveis e outros locais escuros e tranquilos atrás de móveis e nos cantos. (Vazques-Prokopec 2010)
  • Aplicação generalizada em espaços externos: nas situações em que as populações de mosquitos Aedes adultos forem muito grandes ou nos casos em que haja reconhecimento de transmissão local mais generalizada do zika, além da abordagem direcionada a residências ou edifícios, podem ser realizadas aplicações mais generalizadas de adulticidas com uso de pesticidas registrados junto à EPA. Pesticidas para o controle de mosquitos adultos podem ser aplicados em áreas mais amplas usando dispositivos de aplicação de mão, pulverizadores montados em caminhões, aviões ou uma combinação desses métodos. Este tipo de pulverização é conhecido como pulverização de espaços, em contraste com a pulverização residual descrita acima, e seu efeito é transitório quando utilizada sem o controle simultâneo de larvas (isto é, o inseticida tem de entrar em contato com um mosquito no momento da pulverização para que haja impacto).
    • Dispositivos de mão são úteis para o controle em áreas relativamente pequenas, mas têm capacidade limitada para tratar grandes áreas rapidamente durante um surto.
    • Aplicações com uso de caminhão podem atingir áreas maiores, mas pode haver lacunas na cobertura devido a limitações da infraestrutura rodoviária.
    • É necessária a aplicação aérea de adulticidas para o controle de mosquitos quando grandes áreas precisam ser tratadas rapidamente.  Aplicações que usam caminhões e aviões devem ocorrer no período do anoitecer e/ou amanhecer.
    • Os pesticidas aplicados com uso de caminhões aviões para o controle de mosquitos adultos são aplicados com uso da tecnologia de volume ultrabaixo (ULV), na qual um volume muito pequeno de pesticida é aplicado por acre em um aerossol de gotículas minúsculas projetadas para conter uma quantidade de pesticida suficiente para matar os mosquitos com os quais as gotículas entram em contato. Informações que descrevem a tecnologia de pulverização ULV e os fatores que afetam a eficácia de pesticidas ULV aplicados por via terrestre ou aérea são analisadas em Mount et al. 1996, Mount 1998 e Bonds 2012.

Riscos e segurança de pesticidas e práticas de controle de vetores

Inseticidas para o controle de larvas e mosquitos adultos são registrados especificamente para esse uso pela Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA). As instruções fornecidas nos rótulos dos produtos prescrevem os parâmetros de aplicação e uso necessários e devem ser seguidas rigorosamente. O uso de pesticidas deve ser restrito a técnicos treinados e licenciados, de acordo com as exigências legais estaduais, tribais ou locais. Pesquisas demonstram que a aplicação ULV de adulticidas para o controle de mosquitos não produziram exposição detectável ou aumento nas crises de asma em pessoas que vivem nas áreas tratadas (Karpati et al. 2004, Currier et al. 2005, Duprey et al. 2008).

Ações legais para obter acesso ou controle

Propriedades privadas de propriedade individual podem ser grandes fontes de produção de mosquitos. Entre os exemplos estão o acúmulo de pneus velhos ou outros tipos de lixo, recursos hídricos negligenciados que ficam estagnados e produzem mosquitos. Estatutos locais de saúde pública ou regulamentos sobre perturbação da ordem pública podem ser utilizados para obter acesso para vigilância e controle ou para exigir que o proprietário do imóvel trate do problema. A comunicação proativa com os residentes e programas de educação pública podem reduzir a necessidade de uso de ações legais. No entanto, podem ser necessários esforços legais para eliminar locais onde ocorre produção persistente de mosquitos.

Gestão de resistência a inseticidas

Para retardar ou prevenir o desenvolvimento de resistência a inseticidas em populações de vetores, os programas de IVM devem incluir um componente de gerenciamento de resistência (Florida Coordinating Council on Mosquito Control 1998). Idealmente, isso deve incluir o monitoramento anual do nível de resistência nas populações-alvo, ou avaliações de resistência em áreas locais antes da tomada de decisões de aplicação de produtos químicos.

O CDC desenvolveu um ensaio para determinar se um ingrediente ativo em particular é capaz de matar mosquitos vetores. A técnica, conhecida como bioensaio com frasco do CDC, é simples, rápida e econômica, se comparada às alternativas. Os resultados podem ajudar a orientar a escolha do inseticida utilizado para a pulverização. Um manual de laboratório prático que descreve como realizar e interpretar o bioensaio com frasco do CDC está disponível on-line [PDF - 28 páginas]. Para obter mais informações sobre como adquirir e realizar o bioensaio com frasco, entre em contato com CDC pelo e-mail bottleassay@cdc.gov.

Tabela 1 Inseticidas que têm como alvo larvas de mosquito

Ingrediente ativo Tipo de produto químico
Bacillus thruengensis isralensis Microbiano
Bacillus sphaericus Microbiano
Espinosina Microbiano
Óleos Película superficial
Novaluron Regulador do crescimento de insetos
Metopreno Regulador do crescimento de insetos
Temephos Organofosfato

Tabela 2 Inseticidas que têm como alvo mosquitos adultos

Ingrediente ativo Usar Tipo de produto químico
Deltametrina Pulverização de espaços/pulverização residual Piretroide
Etofenproxi Pulverização de espaços Piretroide
Permetrina Pulverização de espaços Piretroide
d-Fenotrina (Sumitrina) Pulverização de espaços Piretroide
Piretrinas/Pyrethrum Pulverização de espaços Piretroide
Clorpirifós Pulverização de espaços Organofosfato
Malation Pulverização de espaços Organofosfato
Naled Pulverização de espaços Organofosfato
Alfacipermetrina Pulverização residual Piretroide
Bifentrina Pulverização residual Piretroide
Lambdacialotrina Pulverização residual Piretroide
Tau-fluvalinato Pulverização residual Piretroide
Imidacloprida/betaciflutrina Pulverização residual Mistura de neonicotinoides/piretroides

Referências

Bonds JA. 2012. Ultra-low-volume space sprays in mosquito control: a critical review. Med Vet Entomol. 26(2):121-30.

Currier M, McNeill, M, Campbell D, Newton N, Marr JS Perry E, Berg SW, Barr DB, Luber GE, Kieszak MA, Rogers HS, Backer LC Belson MG Bubin C Azziz-Baumgartner E, Duprey ZH. 2005. Human exposure to mosquito-control pesticides- Mississippi, North Carolina, and Virginia, 2002 and 2003. MMWR. 54:529-532.

Duprey Z, Rivers S, Luber G, Becker A, Blackmore C, Barr D, Weerasekera G, Kieszak S, Flanders WD, Rubin C. 2008. Community aerial mosquito control and naled exposure. J Am Mosq Control Assoc. 24:42-46. Doi:10.2987/5559.1

Florida Coordinating Committee Mosquito Control. 1998. Florida mosquito control: the state mission as defined by mosquito controllers, regulators, and environmental managers [PDF - 259 páginas]. Gainesville, FL: University of Florida. Acessado em 5/7/2013

Karpati AM, Perrin MC, Matte T, Leighton J, Schwartz J, Barr RG. 2004. Pesticide spraying for West Nile virus control and emergency department asthma visits in New York City, 2000. Environ Health Perspect. 112(11):1183-7.

Mount GA. 1998. A critical review of ultralow-volume aerosols of insecticide applied with vehicle-mounted generators for adult mosquito control. J Am Mosq Control Assoc. 14(3):305-34.

Mount GA, Biery TL, Haile DG. 1996. A review of ultralow-volume aerial sprays of insecticide for mosquito control. J Am Mosq Control Assoc. 12(4):601-18.

Trout RT, Brown GC, Potter MR, Hubbard JL. 2007. Efficacy of two Pyrethroid insecticides applied as barrier treatments for managing mosquito (Dipters: Culicidae) populaitons in suburban residential properties.  J. Med. Entomo. 44:470-477

Vazques-Prokopec GM, Kitron U, Montgomery B, Horne P, Ritchie SA. 2010.  Quantifying the spatial dimension of dengue virus epidemic spread within a tropical urban environment. PLoS Negl. Trop. Dis. 4:  e920. doi:10.1371/journal.pntd.0000920

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