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Orientação para laboratórios dos EUA para testes de infecção pelo zika vírus

Este site é atualizado com frequência. Alguns textos podem ser exibidos em inglês até que sejam traduzidos.

Esta página também está disponível em PDF

Nota: em 5 de maio de 2017, CDC emitiu um alerta de saúde (HAN) para compartilhar novas evidências sobre a interpretação dos resultados de testes de anticorpos IgM de mulheres que podem ter sido expostas ao zika vírus, particularmente mulheres que residem ou viajam com frequência para áreas com um aviso de viagem sobre o zika do CDC, antes de engravidar. É possível que algumas mulheres que estão grávidas atualmente possam ter sido infectadas anteriormente e desenvolvido anticorpos contra o zika antes da gravidez. Novos dados sugerem que a infecção pelo zika vírus, similar a algumas infecções por flavivírus, podem resultar na permanência de anticorpos do zika no corpo por meses após a infecção, o que pode dificultar o uso desses testes para determinar se as mulheres podem ter sido infectadas antes ou depois de terem engravidado. Este alerta HAN tem recomendações específicas que não fazem parte da orientação laboratorial existente atualmente e que devem ser consideradas para essas mulheres:  1. que o teste de ácido nucleico deve ser realizado pelo menos uma vez por trimestre, a menos que um teste anterior tenha sido positivo e em amostras de amniocentese, se a amniocentese for realizada por outras razões e 2. que o teste IgM deve ser considerado como parte do aconselhamento antes da concepção. O CDC recomenda outros métodos de diagnóstico, como teste de ácido nucleico e ultrassonografias, que podem fornecer informações adicionais para ajudar os profissionais de saúde a saber se os resultados de teste podem representar uma infecção recente. Para mulheres planejando engravidar que possam ter sido expostas ao zika anteriormente, os profissionais de saúde podem considerar testes de anticorpos do zika antes da gravidez. Os resultados de testes de anticorpos antes da gravidez não devem ser usados para determinar se é seguro para uma mulher engravidar. Os testes anteriores à gravidez podem ajudar a determinar se uma mulher for infectada durante a gravidez. O CDC está atualizando suas páginas da web com essas informações.

Visão geral

Testes de amostras nos Estados Unidos e em territórios dos Estados Unidos para determinar possível infecção pelo zika vírus devem limitar-se a amostras coletadas de pacientes que atendem aos critérios clínicos e epidemiológicos do CDC para testes1. Informações sobre sinais e sintomas clínicos associados com a infecção pelo zika vírus estão disponíveis. É importante observar que a infecção pelo zika vírus pode causar sinais e sintomas similares aos vistos em pacientes com outras infecções virais transmitidas por artrópode (arbovírus), inclusive o vírus da dengue, um flavivírus associado, e o vírus chikungunya, um alfavírus não associado. É também importante observar que um resultado positivo para um desses vírus não exclui infecção pelos outros vírus. Coinfecção pelo zika vírus e vírus da dengue ou chikungunya é rara, mas possível.

Informações e orientações atuais gerais para a resposta ao zika nos EUA estão disponíveis no site do CDC sobre o zika. Informações específicas para resposta do estado e de laboratórios de saúde pública estão disponíveis.

Informações e orientações atuais específicas sobre o zika vírus em Porto Rico podem ser encontradas no site do Departamento de Saúde de Porto Rico.

O teste de infecção pelo zika vírus é complicado devido ao aparecimento e desaparecimento temporais de substâncias biológicas a serem analisadas na pessoa infectada. Assim, vários testes e amostras de teste são geralmente necessários para estabelecer um diagnóstico laboratorial definitivo de infecção pelo zika vírus. O RNA vital é a primeira substância a ser analisada que pode ser detectada em uma pessoa infectada em vários tipos de amostras. No sangue, à medida que a resposta imune se desenvolve (a concentração de IgM sobe), os níveis de RNA viral diminuem. Entretanto, o RNA viral pode ser detectável em algumas pessoas infectadas por períodos mais longos em alguns tipos de amostra.

Os algoritmos de teste completos são apresentados no final deste documento. Soro e urina são as principais amostras de diagnóstico para a infecção pelo zika vírus. O uso de outros tipos de amostras como plasma, sangue total, líquido cefalorraquidiano (CSF) e líquido amniótico é autorizado em alguns testes que receberam autorização de uso de emergência (EUA) da Food and Drug Administration (FDA). Para todos os testes de diagnóstico realizados em outros tipos de amostras que não soro, também é necessário obter ao mesmo tempo uma amostra de soro para teste de IgM confirmatório. Revise as instruções de teste para determinar os tipos de amostras aceitáveis para um determinado teste. Os algoritmos de teste apresentados no final deste documento devem ser usados para determinar a ordem de teste com base na presença de sintomas, status da gravidez e tempo entre o início dos sintomas ou exposição e coleta de amostras. Para pessoas sintomáticas, o tempo entre o início de sintomas e a coleta de amostras dita a ordem de teste. Para gestantes assintomáticas que atendem aos critérios epidemiológicos para teste, o tempo entre exposição ou retorno de viagem dita a ordem de teste. As instruções de uso para cada teste autorizado por EUA podem ser encontradas no item "Rótulos" do site da FDA.

Segurança biológica

Para garantir a segurança do laboratório ao trabalhar com o zika vírus, revise as orientações do CDC sobre Transporte e Manuseio de Amostras de Diagnóstico e Trabalho com Zika Vírus no Laboratório. Consulte Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) para obter mais informações de biossegurança sobre esses arbovírus e para conhecer práticas de biossegurança em laboratório.

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Métodos de teste

Teste molecular

A detecção de RNA do zika vírus em qualquer tipo de amostra aceitável deve ser interpretada como evidência suficiente de que uma pessoa está infectada com zika. Amostras coletadas de pessoas sintomáticas no início da doença (menos de 14 dias após o início da doença) podem ser eficazes no diagnóstico de uma infecção recente pelo zika vírus. Entretanto, a falha em detectar o RNA do zika vírus (i.e., um resultado negativo em um teste molecular) não exclui infecção com zika vírus e, portanto, o soro deve ser analisado pelo teste confirmatório de anticorpos IgM (sorológico). Em situações nas quais existe maior risco de infecções virais por zika, dengue e chikungunya, o uso do ensaio Trioplex em tempo real RT-PCR (Trioplex), que permite detecção e diferenciação simultâneas de RNA de todos esses vírus pode ser vantajoso.

Vários testes de ácido nucléico (NATs) receberam Autorização de Uso de Emergência (EUA) da FDA. A FDA mantém em seu site uma lista de todas as EUAs para o zika vírus. Consulte o website da FDA para obter uma lista atualizada de ensaios disponíveis e cartas de autorização, fichas técnicas e rótulos de produtos associados. Outras informações específicas do ensaio (ex.: características de desempenho) estão incluídas nos rótulos.

Informações sobre testes moleculares que foram autorizados pela FDA para detecção de outros arbovírus que não o zika vírus podem ser encontradas no banco de dados pesquisável da FDA.

Métodos de detecção de anticorpos

Anticorpos (IgM) direcionados contra o zika vírus geralmente surgem depois que o RNA viral se torna indetectável. Se a amostra de soro sendo testada tiver sido coletada ≥ 14 dias após o início dos sintomas (para pessoas sintomáticas) ou exposição definida ao vírus (para gestantes assintomáticas), os testes que detectam IgM antizika são realizados primeiro no algoritmo de teste.

Os vírus da dengue e do zika têm apresentações clínicas, ciclos de transmissão e distribuições geográficas similares, e reação cruzada em ensaios sorológicos para esses vírus é comum. O teste de IgM da dengue deve ser realizado em qualquer pessoa sintomática com exposição potencial à dengue. Atualmente, um teste de IgM de zika com EUA autorizada pela FDA recomenda testes de acompanhamento com um dispositivo de IgM da dengue autorizado pela FDA quando a interpretação final é "Suspeita de ser positivo para outros flavivírus" devido à inclusão de um controle de reação cruzada que inclui um antígeno do vírus da dengue. O mesmo teste também recomenda testes de acompanhamento com um dispositivo de teste IgM do vírus do Nilo Ocidental autorizado pela FDA quando a interpretação final é "Suspeita de ser positivo para outros flavivírus" porque o outro componente do controle de reação cruzada é o antígeno do vírus do Nilo Ocidental. Para pessoas que estavam em regiões com atividade de flavivírus endêmica conhecida (ex.: vírus do Nilo Ocidental, vírus da encefalite de São Luís) durante seu período de exposição potencial, os testes de IgM para essas infecções virais devem ser considerados usando um ensaio autorizado pela FDA, se disponível. Mais informações sobre o vírus do Nilo Ocidental estão disponíveis. Como as infecções por outros arbovírus, inclusive o vírus chikungunya, também podem produzir sintomas similares aos da infecção pelo zika vírus, testes adicionais para outros arbovírus são geralmente necessários para obter um diagnóstico. Para aqueles com risco de exposição e doença clinicamente compatível com chikungunya 2, o teste IgM antichikungunya também deverá ser realizado.

A FDA mantém em seu site uma lista de todas as EUA para o zika vírus. Consulte o website da FDA para obter uma lista atualizada de ensaios disponíveis e cartas de autorização, fichas técnicas e rótulos de produtos associados. Outras informações específicas do ensaio (ex.: características de desempenho) estão incluídas nos rótulos.

Ensaios sorológicos para outros arbovírus que não o zika vírus que foram autorizados pelo FDA e/ou estão comercialmente disponíveis a partir de 16 de novembro de 2016.

Ensaio Tipo de amostra aceitável
IgM contra a dengue
ELISA para coleta de IgM DENV Detect (InBiOS, EUA)
Laboratórios comerciais com capacidade:
Focus Diagnostics
ARUP Laboratories
Quest Diagnostics
Mayo Medical Laboratories
Soro
Anticorpos (IgM) para chikungunya
Laboratórios comerciais com capacidade:

Focus Diagnostics
ARUP Laboratories
Mayo Medical Laboratories
Soro
Anticorpos (IgM) para o vírus do Nilo Ocidental
ELISA para anticorpos (IgM) para o vírus do Nilo Ocidental da Euroimmun
Soro, plasma
Teste espectral de status de IgM para o vírus do Nilo Ocidental Soro, plasma
ELISA para detectar IgM do vírus do Nilo Ocidental (InBios, EUA) Soro
ELISA para coleta de IgM do vírus do Nilo Ocidental, Modelo E-WNV02M (Panbio Limited, AU) Soro
ELISA para coleta de IgM do vírus do Nilo Ocidental (Focus Technologies, Inc. EUA)
ELISA para coleta de IgM do vírus do Nilo Ocidental, Modelo EL0300M (Focus Technologies, Inc. EUA)
Soro

Confirmação de resultados de reação de IgM antizika e resultados de reação de IgM antidengue pelo teste de neutralização por redução de placas (PRNT)

Atualmente, nos Estados Unidos e na maioria dos territórios dos EUA, quando o teste de anticorpos IgM do ensaio imunossorvente por ligação enzimática (ELISA) IgM indica a presença de anticorpos IgM contra o zika (resultado positivo, duvidoso, suspeito ou possível de zika vírus), o teste de neutralização por redução de placas (PRNT), que mede os anticorpos neutralizadores específicos do vírus para o zika vírus e outros flavivírus endêmicos, é necessário para diagnóstico. O PRNT deve ser realizado pelo CDC ou um laboratório qualificado pelo CDC. Se o teste ELISA indicar um resultado positivo ou duvidoso para infecção por dengue, um teste confirmatório deverá ser realizado conforme indicado no rótulo do ensaio IgM.

Dado o alto grau de reatividade cruzada de anticorpos observado nas infecções por zika e dengue, os resultados do teste PRNT de zika/dengue devem ser interpretados junto com os resultados do ensaio IgM inicial para avaliar o status e o momento de infecção. As Orientações Provisórias do CDC para Interpretação de Resultados de Anticorpos do Zika Vírus (Rabe et al., 2016) contêm informações específicas que orientam a interpretação geral de resultados combinados de ELISA e PRNT para os vírus da dengue e zika. Entretanto, o PRNT nem sempre consegue fornecer uma determinação definitiva dos flavivírus específicos que causaram uma infecção recente, particularmente em pessoas com histórico anterior de infecção por flavivírus. Por essa razão, a confirmação por PRNT não é rotineiramente recomendada em Porto Rico atualmente, onde o vírus da dengue é endêmico, sendo provável a ocorrência de reatividade cruzada na maioria dos casos. Dados de vigilância de Porto Rico sobre os flavivírus em circulação atualmente devem ser usados em conjunto com resultados sorológicos de laboratório para orientar o controle de pacientes clínicos.

Para obter informações adicionais, consulte as orientações do CDC sobre controle clínico de pacientes com resultados de teste positivos.

As seguintes interpretações de resultado de testes PRNT são possíveis para zika e dengue com base na detecção de Igm pelo teste ELISA e os níveis de concentração de anticorpos neutralizantes identificados no PRNT. Os resultados abaixo serão determinados pelos laboratórios que realizam PRNT.

Interpretação de testes de anticorpos*,**
Infecção recente por zika vírus
Infecção recente por vírus da dengue
Infecção recente por flavivírus; não é possível identificar o vírus específico
Nenhuma evidência de infecção por zika vírus ou vírus da dengue
Evidência de infecção por zika vírus; não é possível determinar o momento§
Evidência de infecção por vírus da dengue; não é possível determinar o momento§
Evidência de infecção por flavivírus; não é possível determinar o vírus específico nem o momento§
Suspeita de infecção recente por zika vírus†,§
Suspeita de infecção recente por vírus da dengue†,§
Suspeita de infecção recente por flavivírus†,§
Resultados duvidosos§
Resultados inconclusivos§
Nenhuma evidência de infecção recente por zika vírus ou vírus da dengue

*Para pessoas com suspeita de doença causada pelo zika vírus, o NAT para RNA do zika vírus deve ser realizado em amostras coletadas <14 dias depois que começam a apresentar sintomas.
Na ausência do teste de ácido nucléico para RNA, o teste negativo de IgM ou anticorpos neutralizantes em amostras coletadas <7 dias após o início da doença pode refletir coleta antes do desenvolvimento de anticorpos detectáveis, e não elimina infecção com o vírus para o qual o teste foi realizado.
§O resultado positivo de Igm do zika é reportado como “suspeita de positivo” para indicar a necessidade de realizar o PRNT confirmatório.
Informe qualquer resultado positivo ou duvidoso de IgM de zika ou dengue ao departamento de saúde estadual ou local.
**Para resolver resultados falso positivos que podem ser causados por reatividade cruzada ou reatividade não específica, a suspeita de resultados positivos de IgM de zika deve ser confirmada com concentrações de PRNT de zika, dengue e outros flavivírus aos quais a pessoa possa ter sido exposta.
Adaptado da Orientação provisória do CDC para interpretação dos resultados de anticorpos do zika vírus (Rabe et al., 2016).

Observação: atualmente o PRNT não é rotineiramente recomendado em Porto Rico para amostras com interpretações "Positiva, Suspeita, Duvidosa ou Possível" para zika com base em testes de IgM para zika atuais autorizados por EUA.

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Informações detalhadas para tipos de amostras aceitáveis para testes de zika

As informações abaixo descrevem características mais detalhadas dos vários tipos de amostras que foram validados para uso com testes de diagnóstico do zika vírus. É importante observar que o soro é necessário para todos os algoritmos de teste e, portanto, uma amostra de soro deve ser enviada junto com todos os outros tipos de amostras indicados abaixo

Observações para profissionais de saúde: para determinar que tipos de amostras podem ser testadas e para requisitos específicos de coleta, manuseio e armazenamento de amostras, consulte o laboratório de teste ou as informações do rótulo para testes atuais com autorização para uso de emergência.

Soro

O soro deve ser enviado a todas as pessoas testadas quanto à infecção por zika vírus. O soro pode ser testado quanto à presença de ácido nucléico viral (ex.: RNA) e anticorpo antiviral para os vírus chikungunya, da dengue e zika. Veja os algoritmos nas páginas 13-15 para esclarecimento. O RNA dos vírus da dengue, chikungunya e zika é geralmente detectável no soro durante a fase aguda da infecção (<14 dias após o início da doença). Existem dados que indicam que o RNA do zika vírus pode ser detectável no soro em alguns pacientes após um período de tempo mais longo (Bingham et al., 2016).  Os níveis de anticorpos IgM antizika em pessoas infectadas geralmente aparecem dentro da primeira semana após o início de sintomas, e persistem por aproximadamente 8-12 semanas (Rabe et al., 2016).

Observação para profissionais de saúde:  o soro deve ser coletado em tubos separadores de soro e centrifugados para prevenir a hemólise.  Em seguida, o soro deve ser decantado em um frasco plástico para transporte, como descrito na orientação do CDC para coleta e transporte.

Urina

O RNA do zika vírus foi detectado na urina por um período mais longo do que no soro (Bingham et al., 2016).  Com base num número limitado de casos, a detecção de RNA do zika vírus foi demonstrada até 14 dias após o início dos sintomas. No momento não há dados suficientes para apoiar a recomendação de testar a urina além de 14 dias após o início de sintomas em mulheres não grávidas. Para pessoas sintomáticas no prazo de < 14 dias depois que começam a apresentar sintomas, urina e soro devem ser coletados e testados pelo NAT para RNA de zika (MMWR, 2016). 

Observação para profissionais de saúde: não envie urina em copos coletores de urina para teste do zika vírus. A urina deve ser transferida para um frasco limpo com tampa de rosca e anel "O" para evitar vazamento no transporte. Para teste de bebês, entre em contato com o laboratório que realizará o teste quanto aos requisitos de coleta. Veja abaixo considerações para teste de RNA em gestantes e bebês. 

Sangue total (EDTA ou outro anticoagulante de acordo com o rótulo da EUA)

Evidência recente sugere que o RNA do zika vírus pode ser detectado por um período de tempo mais longo no sangue total vs. soro de pessoas infectadas (Lustig et al., 2016). Dados sistemáticos que descrevem a persistência do RNA do zika vírus no sangue total são limitados. No momento, o CDC recomenda que, para pessoas sintomáticas com até 14 dias após o início de sintomas e gestantes assintomáticas com até 14 dias da possível exposição ao zika vírus, o sangue total pode ser coletado com o soro e testado pelo NAT para RNA do zika de acordo com o rótulo da EUA.

Observação para profissionais de saúde: confirme com seu laboratório de teste se eles podem aceitar amostras de sangue total antes de coletar e enviar esse tipo de amostra.

Líquido cefalorraquidiano

O líquido cefalorraquidiano não é uma amostra de diagnóstico primária para teste do zika vírus. Entretanto, se o LCR for obtido durante a avaliação por outras razões (ex.: anormalidades/sintomas presentes em um bebê), a amostra pode ser testada quanto à presença de anticorpos IgM contra o zika pelo ELISA e quanto à presença de RNA do zika vírus por alguns métodos moleculares. O LCR, junto com uma amostra de soro, deve ser testado pelo NAT para RNA do zika se coletado <14 dias depois que a pessoa começa a apresentar sintomas. LCR e soro devem ser testados por métodos de detecção de anticorpos se coletados >14 dias após o início de sintomas ou se o PCR for negativo em amostras coletadas <14 dias depois que a pessoa começa a apresentar sintomas.

Líquido amniótico

Se indicado, o líquido amniótico pode ser testado por alguns métodos moleculares autorizados para uso de emergência junto com amostras de soro e urina. A consideração de amniocentese deve ser individualizada porque dados relativos à sensibilidade e especificidade de testes do zika vírus em diferentes momentos durante a gravidez para diagnosticar infecção congênita pelo zika vírus são limitados. A presença de RNA do zika vírus no líquido amniótico pode indicar infecção fetal; entretanto, um resultado negativo não exclui infecção congênita pelo zika vírus. Consulte Oduyebo et al, 2016 para obter informações adicionais sobre o teste do líquido amniótico.

Amostras de tecidos

Atualmente não existem testes autorizados pela FDA para teste de amostras de tecido para o zika vírus; entretanto, testes dos vírus de zika, dengue e chikungunya em tecidos fixados e congelados no CDC podem ser considerados caso a caso. Tecidos fixados são preferíveis. Os pedidos de teste devem ser coordenados pelo seu departamento de saúde estadual ou local, sendo necessária aprovação prévia antes do envio ao CDC. Informações adicionais sobre os procedimentos de coleta e envio estão disponíveis no site do CDC.

Outros tipos de amostras

Os laboratórios realizaram testes em tipos de amostras como sêmen e saliva, mas atualmente não existem testes autorizados pela FDA cuja execução com esses tipos de amostras tenha sido estabelecida (Bingham et al., 2016).

Encaminhamento de amostras

Os profissionais de saúde e de laboratório são orientados a direcionar pedidos de teste do zika vírus ao seu laboratório de saúde pública local ou estadual ou para um laboratório comercial que realize teste do zika usando um ensaio autorizado com desempenho analítico e clínico comprovado. Os profissionais de saúde e de laboratório devem seguir a orientação do departamento de saúde pública estadual ou local quanto a procedimentos de notificação de casos suspeitos de infecção pelo zika vírus.

Os laboratórios de saúde pública que não são laboratórios de teste do zika vírus designados pelo CDC devem trabalhar com seu departamento de saúde pública estadual, local ou territorial para teste de amostras suspeitas ou encaminhar amostras ao CDC.

Informações relativas ao envio de amostras ao CDC de locais dentro dos 50 estados e o Distrito de Colúmbia estão disponíveis.

Em Porto Rico, ligue para 787-706-2399 para perguntas sobre testes. Para o envio de amostras, envie um relatório de investigação de caso de dengue (DCIR) para cada amostra. O modelo está disponível para download.

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Visão geral de algoritmos de teste para detecção de infecção pelo zika vírus

Os algoritmos de teste foram criados para acomodar a natureza temporal do aparecimento e desaparecimento de marcadores de infecção pelo zika vírus e para otimizar o teste para mulheres grávidas. Informações relativas a testes de bebês no momento do nascimento podem ser encontradas no site do CDC e também na Orientação provisória para avaliação e gestão de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus.

Algoritmos de teste baseados na presença de sintomas, status da gravidez e tempo entre o início de sintomas ou exposição e a coleta de amostras são apresentados no fim deste documento.

Amostras coletadas de todas as pessoas sintomáticas < 14 dias depois que começam a apresentar sintomas:

  • Teste o soro e a urina com um NAT para RNA do zika vírus. Um resultado de NAT para zika vírus com RNA positivo em qualquer amostra é suficiente para diagnosticar infecção pelo zika vírus.
  • Se os resultados do NAT para o RNA do zika vírus forem negativos, o soro deverá ser testado quanto à presença de IgM antizika. O teste de IgM antidengue também deve ser realizado se a paciente estiver grávida ou for potencialmente exposta ao vírus da dengue. Atualmente, um ensaio de IgM antizika com EUA recomenda que amostras com resultado de suspeita de positivo para outros flavivírus têm teste de acompanhamento com um ensaio de IgM antidengue autorizado pela FDA.

O soro coletado de indivíduos sintomáticos apresentado ≥ 14 dias após o início de sintomas:

O teste inicial deve ser realizado com um método de detecção de IgM antizika. Para pacientes sintomáticas não grávidas, um resultado de IgM antizika reativo (duvidoso, com suspeita de positivo ou possivelmente positivo para zika) é seguido pelo PRNT para confirmar o diagnóstico.*

Observação para profissionais de saúde: existem dados limitados que indicam que o RNA pode persistir por mais tempo na urina e no sangue total, portanto a coleta desses tipos de amostras, além do soro, pode ser benéfica para realizar o teste de RNA ≥ 14 dias após o início de sintomas.

Outros critérios e estratégias de teste para mulheres grávidas:

  • Se um resultado de IgM antizika positivo for obtido em amostras coletadas ≥14 dias após o início de sintomas ou exposição potencial, o teste pelo NAT para RNA do zika deverá ser realizado (em todos os tipos de amostras disponíveis). Se os resultados do teste NAT para RNA do zika forem negativos, os testes devem continuar com PRNT para testar quanto à presença de anticorpos neutralizantes antizika.
  • O teste de IgM antidengue é recomendado para gestantes sintomáticas.

 Mulheres grávidas assintomáticas que atendem aos critérios epidemiológicos para testes:

  • Amostras coletadas de uma gestante no prazo de < 14 dias da exposição devem ser testadas pelo NAT para RNA do zika vírus. Em caso de resultado negativo, uma segunda amostra de soro deve ser coletada de 2 a 12 semanas após a exposição e testada por métodos de detecção de IgM do zika vírus.
  • Amostras de soro coletadas de gestantes assintomáticas dentro de 2 a 12 semanas após uma exposição potencial ou de gestantes assintomáticas que vivem em uma área com transmissão ativa devem ser testadas para IgM antizika. Se reativas, o NAT para RNA do zika deve ser realizado em todos os tipos de amostras adequadas disponíveis. Se o NAT para RNA do zika for negativo, o PRNT* deverá ser realizado para confirmação do resultado de IgM.

Há outras orientações clínicas para profissionais de saúde que atendem mulheres grávidas disponíveis.

* Atualmente o PRNT não é rotineiramente recomendado para teste de amostras em Porto Rico

Critérios e estratégias de teste para bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus

Informações relativas a testes de bebês no momento do nascimento podem ser encontradas no site do CDC e também na Orientação provisória para avaliação e gestão de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus (Russell et al., 2016). Veja abaixo recomendações específicas para o teste de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus:  

  • O teste de bebês em laboratório de NAT para RNA do zika vírus deve ser realizado dentro dos 2 primeiros dias após o nascimento, se possível.
  • O NAT para RNA do zika vírus deve ser realizado no soro e na urina do bebê, e o ELISA para IgM do zika vírus deve ser realizado ao mesmo tempo no soro do bebê. Informações relativas à coleta de amostras no momento do nascimento podem ser encontradas no site do CDC.
  • O sangue total pode ser coletado junto com o soro e ser testado pelo teste de ácido nucléico (NAT) para RNA de acordo com o rótulo da EUA.
  • Se o líquido cefalorraquidiano (LCR) for obtido do bebê para outras indicações clínicas, o NAT para RNA do zika vírus e IgM do zika vírus deve ser realizado no LCR.
  • A detecção de RNA do zika vírus na placenta pode confirmar a presença de infecção materna, mas não distingue entre infecção congênita e maternal.
  • Se a amostra de soro inicial do bebê for negativa para RNA, mas positiva para IgM, o PRNT deverá ser realizado na amostra inicial do bebê se não tiver sido realizado na mãe. No entanto, o PRNT não consegue diferenciar os anticorpos da mãe e do bebê no nascimento.*

Para bebês com amostra inicial negativa para RNA do zika vírus, o teste sorológico após ≥18 meses de vida, quando as respostas de anticorpos são do bebê, e os anticorpos maternais desapareceram (Ades et al., 2016) pode ajudar no diagnóstico de infecção congênita pelo zika vírus. Atualmente o teste PRNT é usado para essa finalidade.

  • O PRNT deve ser realizado em uma amostra coletada de uma criança com ≥18 meses cuja amostra inicial foi positiva para IgM antizika.
  • Se a amostra inicial do bebê for negativa pelo ELISA para IgM, o PRNT com a idade de 18 meses pode ser considerado com base em circunstâncias clínicas e epidemiológicas.

Os departamentos de saúde locais devem determinar quando implementar testes de bebês com ≥18 meses de vida com base no contexto local, inclusive flavivírus em circulação, assim como circunstâncias clínicas e epidemiológicas.  Para obter informações sobre as implicações dos resultados do PRNT com ≥18 meses para diagnóstico de infecção congênita pelo zika vírus, consulte a Orientação provisória para a avaliação e gestão de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus (Russell et al., 2016).

Informações adicionais sobre o envio de amostras de bebês para teste estão disponíveis no site do CDC.

*Atualmente o PRNT não é rotineiramente recomendado em Porto Rico para amostras de mães ou bebês.

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Uso de ensaios do CDC por laboratórios qualificados

O NAT RNA Trioplex do CDC e o MAC-ELISA para zika do CDC (testes para IgM antizika) estão disponíveis para laboratórios qualificados nos Estados Unidos e seus territórios. Laboratórios de saúde pública qualificados são aqueles que demonstraram proficiência nos métodos sorológicos baseados no ELISA (para o MAC-ELISA para zika do CDC) ou com o NAT para RNA (para o NAT RNA Trioplex do CDC) e que têm instalações, pessoal e equipamentos adequados para manuseio seguro de amostras suspeitas de conter os vírus chikungunya, da dengue ou zika. Os departamentos de saúde pública estaduais, locais e territoriais interessados em obter os materiais descritos acima devem entrar em contato com LRN@cdc.gov para solicitação.

Os laboratórios designados pelo CDC que realizam o MAC-ELISA para zika do CDC e/ou o NAT RNA Trioplex do CDC primeiro precisam demonstrar proficiência nos ensaios testando com sucesso painéis de verificação para cada ensaio. Somente os laboratórios notificados pelo CDC de que concluíram com êxito o teste de verificação estão autorizados a utilizar os ensaios do CDC para testes de diagnóstico.

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Relatório

Cada resultado de teste gerado para cada amostra deve ser reportado a clínicos, conforme especificado nas instruções do ensaio. O status da gravidez, se disponível, também deve ser reportado para permitir que os profissionais de saúde identifiquem prontamente essas mulheres. Os resultados gerados por métodos usados sob a EUA da FDA devem ser acompanhados pelas fichas técnicas adequadas quando reportados aos provedores e pacientes. Foram criadas fichas técnicas para profissionais de saúde e pacientes para ajudá-los a entender os resultados dos testes. As fichas técnicas autorizadas para cada ensaio sob a EUA estão publicadas no site da FDA.

As tabelas e algoritmos deste documento têm o objetivo de ajudar os laboratórios a combinar os resultados de várias amostras/métodos a fim de tomar decisões adequadas sobre as próximas etapas de teste.

Documentos de orientação estão disponíveis para ajudar na aplicação dos resultados laboratoriais para tomar decisões de acompanhamento e tratamento de pacientes:

Observe que as infecções por zika, vírus da dengue e chikungunya estão na lista de 2016 condições que devem ser notificadas em âmbito nacional. Portanto, os resultados dos testes devem ser reportados ao pessoal do departamento de saúde estadual ou local para facilitar a investigação e classificação do caso e envio de relatórios ao CDC.

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Referências

Ades AE, Newell ML, Peckham CS, et al. European Collaborative Study. Children born to women with HIV-1 infection: natural history and risk of transmission. The Lancet. 1991; 337(8736):253-260.

Bingham AM, Cone M, Mock V, et al. Comparison of Test Results for Zika Virus RNA in Urine, Serum, and Saliva Specimens from Persons with Travel-Associated Zika Virus Disease - Flórida, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6518e2.

Gourinat AC, O'Connor O, Calvez E, Goarant C, Dupont-Rouzeyrol M. Detection of Zika virus in urine. Emerg Infect Dis. 2015; 21(1):84-86.

Interim Guidance for Zika Virus Testing of Urine - Estados Unidos, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6518e1.

Rabe IB, Staples JE, Villanueva J, et al. Interim Guidance for Interpretation of Zika Virus Antibody Test Results. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6521e1.

Lustig Y, Mendelson E, Paran N, Melamed S, Schwartz E. 2016. Detection of Zika virus RNA in whole blood of imported Zika virus disease cases up to 2 months after symptom onset, Israel, dezembro de 2015 a abril de 2016. Euro Surveill. 2016; 21(26).

Russell, K, Oliver S, Lewis, L et al.  Update: Interim Guidance for the Evaluation and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection - Estados Unidos, agosto de 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65 (33);870-878. DOI: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6533e2.htm?s_cid=mm6533e2_w

Oduyebo T, Igbinosa, I, Petersen EF et al.  Update: Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Pregnant Women with Possible Zika Vi.us Exposure - Estados Unidos, julho de 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(29);739–744. DOI: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6529e1.htm?s_cid=mm6529e1_e

1. A expressão "critérios clínicos e epidemiológicos" refere-se a fatores como sintomas, gravidez e risco de exposição. Consulte a atual orientação clínica do CDC

2. Informações clínicas sobre infecção pelo vírus chikungunya, incluindo orientações para avaliação clínica, podem ser encontradas no site do CDC

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Resposta ao zika de 2016: algoritmo para teste de indivíduos sintomáticos nos EUA*

Figura [Resposta ao zika de 2016: algoritmo para teste de indivíduos sintomáticos nos EUA. As amostras coletadas < 14 dias após o início dos sintomas] descreve a ordem de teste da amostra para amostras coletadas menos de catorze dias após o início dos sintomas do zika vírus. As amostras de teste são soro e urina e possivelmente sangue total, líquido cefalorraquidiano ou líquido amniótico. Inicialmente todas as amostras são testadas pelo teste de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em tempo real para os vírus do zika (e dengue e chikungunya se usar o ensaio Trioplex rRT-PCR do CDC). Qualquer amostra positiva para dengue, chikungunya e zika é informada como positiva para o vírus correspondente. Se os resultados forem negativos para o zika vírus, as amostras de soro devem ser submetidas a testes sorológicos. Se algum ensaio IgM produzir resultados positivos ou duvidosos, os resultados devem ser confirmados pelo teste de neutralização por redução de placas (PRNT). Observação: atualmente a confirmação por PRNT não é rotineiramente recomendada para Porto Rico. Se todos os testes IgM forem negativos, não serão necessários outros testes.

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Resposta ao zika de 2016: algoritmo para teste de indivíduos sintomáticos nos EUA*

OBSERVAÇÃO: reporte todos os resultados de teste às autoridades de saúde competentes. Os resultados devem ser considerados no contexto dos sintomas, risco de exposição e momento de coleta da amostra.

Figura [Resposta ao zika de 2016: algoritmo para teste de indivíduos sintomáticos nos EUA. Amostras coletadas ≥ 14 dias após o início dos sintomas] descreve a ordem de teste da amostra para amostras coletadas catorze dias ou mais após o início dos sintomas do zika vírus. As amostras de teste são soro e urina e possivelmente sangue total, líquido cefalorraquidiano ou líquido amniótico. Inicialmente, todas as amostras são testadas por MAC-ELISA para zika. O teste de IgM da dengue deve ser realizado para gestantes sintomáticas, pessoas com exposição potencial à dengue e quando é obtido um resultado com suspeita de outro flavivírus. Se os testes para IgM de zika e dengue não forem reativos, o teste de IgM antichikungunya deve ser realizado para pessoas com risco de exposição a chikungunya e doença clinicamente compatível. Se todos os testes IgM forem negativos, nenhum teste adicional é necessário. Todas as amostras positivas ou duvidosas para dengue ou chikungunya são confirmadas pelo teste de neutralização por redução de placas (PRNT). Todas as amostras positivas ou duvidosas para zika de uma paciente grávida passam pelo teste de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em tempo real. Se positiva, a amostra é relatada como positiva para o zika vírus. Confirmar por testes PRNT, se for negativa. Todas as amostras positivas ou duvidosas para zika de uma paciente que não está grávida são confirmadas pelo teste de neutralização por redução de placas (PRNT). Observação: atualmente a confirmação por PRNT não é rotineiramente recomendada para Porto Rico.

Resposta ao zika de 2016: algoritmo para teste de mulheres grávidas assintomáticas nos EUA

Observação: reporte todos os resultados de teste às autoridades de saúde competentes. Os resultados devem ser considerados no contexto de risco de exposição e momento de coleta da amostra.

A Figura [Resposta ao zika 2016: algoritmo para teste de gestantes assintomáticas que atendem aos critérios epidemiológicos nos EUA] representa a ordem de testes de amostras para amostras coletadas de gestantes assintomáticas que atendem aos critérios epidemiológicos para infecção pelo zika. As amostras de teste são soro e urina e possivelmente sangue total, líquido cefalorraquidiano ou líquido amniótico. Inicialmente, as amostras coletadas menos de 14 dias após o retorno da viagem ou exposição são testadas por reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em tempo real (rRT-PCR) para o zika vírus. Amostras positivas para zika são relatadas positivas para o vírus. Se ambos os resultados das amostras forem negativos para o zika vírus, uma amostra de soro de acompanhamento deve ser recolhida de duas a doze semanas após a exposição, para teste sorológico. Se algum ensaio IgM MAC-ELISA para zika de acompanhamento produzir resultados positivos ou duvidosos, os resultados deverão ser confirmados pelo teste de neutralização por redução de placas (PRNT).  Se todos os testes IgM de acompanhamento forem negativos, nenhum teste adicional será necessário. Alternativamente, o soro coletado de duas a doze semanas após a viagem ou exposição é testado inicialmente por MAC-ELISA para zika. Se os resultados do teste IgM forem negativos, nenhum teste adicional é necessário. Se os resultados de IgM forem positivos ou duvidosos, as amostras de soro e urina serão testadas por rRT-PCR. Se outra amostra for positiva, a amostra será relatada como positiva para o zika vírus. Se ambas as amostras forem negativas, o soro será testado por PRNT. Observação: atualmente a confirmação por PRNT não é rotineiramente recomendada para Porto Rico.

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