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Avaliação e teste


Infecção congênita pelo zika vírus

Avaliação inicial

Todos os bebês nascidos de mães com evidência laboratorial de infecção pelo zika vírus* durante a gravidez devem ser submetidos a:

  • Exame físico abrangente
  • Avaliação neurológica
  • Ultrassonografia pós-natal da cabeça
  • Avaliação auditiva neonatal padrão antes da alta da maternidade
  • Teste de laboratório para o zika vírus

Para crianças nascidas de mães com fatores de risco para a infecção pelo zika vírus (viajaram ou vivem em uma área com risco de zika ou mantiveram relação sexual sem preservativo com um parceiro que tenha viajado ou vivido nesse tipo de área) e que essas mães não tenham sido testadas antes do parto, deve ser feita uma avaliação do bebê para o zika, incluindo exame físico abrangente e medição cuidadosa da circunferência da cabeça. O teste de diagnóstico materno deve ser realizado e deve-se considerar o teste de ácido nucleico (NAT) da placenta para zika vírus. Se um bebê aparentar estar bem clinicamente, a avaliação mais aprofundada e testes podem ser adiados até que os resultados dos testes maternos estejam disponíveis. No entanto, se houver uma preocupação com os cuidados de acompanhamento do bebê, o teste deve ser realizado antes da alta hospitalar.

Em muitos casos, os resultados dos testes do bebê não estarão disponíveis antes da alta hospitalar. Se os resultados dos testes não estiverem disponíveis antes da alta hospitalar, deve-se presumir que o bebê tenha infecção congênita pelo zika vírus até a disponibilização dos resultados. Bebês com infecção confirmada ou provável causada pelo zika vírus devem ser tratados da mesma forma, de acordo com a orientação.

Outras avaliações, baseadas nos resultados da avaliação clínica e dos testes de laboratório, devem ser realizadas de acordo com a Orientação provisória do CDC para avaliação e monitoramento de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus - Estados Unidos - agosto de 2016 (1).

Exames de imagem

Recomenda-se uma ultrassonografia da cabeça antes da alta hospitalar ou dentro de 1 mês do nascimento para bebês com possível infecção pelo zika vírus. Para os bebês com fontanela anterior pequena ou ausente e uma visualização precária da anatomia intracraniana na ultrassonografia, outros exames de imagem (ou seja, ressonância magnética ou tomografia computadorizada) devem ser considerados.

Testes

Quem deve fazer o teste

Recomendam-se testes de bebês nascidos de mães com evidência laboratorial de infecção pelo zika vírus durante a gravidez e de bebês que apresentem sinais clínicos anormais sugestivos de síndrome congênita do zika vírus e uma ligação epidemiológica materna§, sugerindo uma possível transmissão durante a gravidez, independentemente dos resultados maternos dos testes do zika vírus.

O teste de bebês para detecção de infecção congênita pelo zika vírus deve ser realizado nos 2 primeiros dias após o nascimento, principalmente em áreas onde o zika vírus atualmente circula. Se o teste for realizado mais tarde, será difícil diferenciar as infecções perinatais ou pós-natais de uma infecção congênita pelo zika vírus.

Para todos os cenários, as orientações serão atualizadas à medida que novas informações estiverem disponíveis.

Diagnóstico e testes

A infecção pelo zika vírus pode ser diagnosticada pelo teste de ácido nucleico (NAT) para RNA do zika vírus ou por testes sorológicos. Não foi estabelecido qual teste é mais confiável para o diagnóstico de infecção congênita em recém-nascidos. Portanto, ambos devem ser realizados.

Um teste de NAT para RNA do zika vírus deve ser realizado no soro e na urina do bebê, e o de anticorpos Imunoglobulina M (IgM) para zika vírus deve ser realizado no soro do bebê. Os testes devem ser realizados em amostras do bebê. O teste no sangue do cordão umbilical já não é mais recomendado. Se o líquido cefalorraquidiano (LCR) for obtido para outros estudos, o teste NAT para RNA do zika vírus e IgM do zika vírus devem ser realizados no LCR.

Um resultado positivo para zika no teste NAT na amostra de um bebê confirma o diagnóstico de infecção congênita pelo zika vírus. Os anticorpos IgM do zika vírus detectados em um bebê, com um resultado negativo de NAT, devem ser interpretados como uma provável infecção congênita pelo zika vírus. Se os resultados do NAT para RNA do zika vírus e do IgM do zika vírus forem negativos, considera-se que o bebê não tem infecção congênita pelo zika vírus, mas os resultados dos testes do bebê devem ser interpretados no contexto do tempo da infecção durante a gravidez, os resultados de serologia materna, as constatações clínicas compatíveis com a doença causada pelo zika vírus em bebês e testes adicionais de confirmação (teste de neutralização por redução de placas [PRNT]).

Se a amostra inicial do bebê for positiva para IgM, mas o PRNT não foi realizado na amostra da mãe, o PRNT deve ser realizado na amostra inicial do bebê. No entanto, o PRNT não consegue diferenciar os anticorpos da mãe e do bebê. Espera-se que os anticorpos da mãe no bebê sofram uma redução até os 18 meses. Para confirmar uma infecção congênita, os PRNT devem ser realizados em uma amostra coletada de um bebê de 18 meses de idade cuja amostra inicial tenha dado um resultado positivo para IgM e anticorpos neutralizantes tenham sido detectados por meio do PRNT na amostra do bebê ou da mãe. Se a amostra inicial do bebê for negativa para o ELISA de IgM e o NAT, mas ainda houver preocupações médicas (como microcefalia com avaliação negativa para outras causas conhecidas), o PRNT pode ser considerado aos 18 meses. Se os resultados do PRNT aos 18 meses forem negativos, considera-se que o bebê não tem infecção congênita pelo zika vírus. Se os resultados do PRNT forem positivos, presume-se uma infecção congênita pelo zika, mas a infecção pós-natal não pode ser excluída, principalmente entre bebês vivendo em uma área com transmissão ativa do zika vírus.

Resultados do teste do bebê*

NAT IgM Interpretação
Positivo Positivo ou negativo Infecção congênita pelo zika vírus confirmada
Negativo Positivo Infecção congênita provável pelo zika vírus†
Negativo Negativo Resultado negativo para infecção congênita pelo zika vírus†

Notas
**Soro, urina ou líquido cefalorraquidiano do bebê
† Os resultados laboratoriais devem ser interpretados no contexto do momento da infecção durante a gravidez, dos resultados dos testes serológicos maternos, das constatações clínicas consistentes com a síndrome congênita do zika e de qualquer teste de confirmação com teste de neutralização de placas (PRNT)

Novas considerações para testes de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus

Para bebês que atendem um ou mais critérios para os testes de infecção pelo zika vírus, os profissionais de saúde devem testá-los e avaliá-los de acordo com a orientação provisória atualizada do CDC para testes de bebês. No entanto, algumas considerações adicionais devem ser levadas em conta.

Teste do líquido cefalorraquidiano (LCR)

A orientação provisória do CDC para testes de bebês recomenda que o teste do zika vírus seja realizado no LCR se este for/foi coletado por outros motivos. No entanto, há poucos relatos de infecção congênita pelo zika vírus em que o LCR foi a única amostra com resultado de teste positivo (2). Portanto, os profissionais de saúde devem considerar a coleta de LCR para o teste de RNA do zika vírus e anticorpos IgM em bebês com constatações clínicas de possível síndrome congênita do zika mas cujos testes laboratoriais iniciais tenham resultados negativos em amostras de soro e urina.

Teste de bebês de mães que tiveram possível exposição ao zika vírus durante a gravidez mas não foram testadas ou foram testadas mais de 12 semanas após a exposição materna ou os sintomas

Os bebês nascidos de mães com ligação epidemiológica§ a uma área com risco de zika e um aviso de viagem sobre o zika do CDC e que que não receberam o teste antes do parto ou o teste não foi realizado mais de 12 semanas após a exposição da mãe devem ser submetidos a um exame físico abrangente, incluindo medição padronizada do perímetro cefálico.

  • Deve ser realizado um teste de diagnóstico materno se a exposição ocorreu nas últimas 12 semanas e o teste da placenta para PCR do zika vírus deve ser considerado.
  • As amostras do bebê devem ser testadas, se os resultados do teste da mãe mostraram evidência laboratorial de infecção pelo zika vírus. Se um bebê parecer clinicamente bem, outras avaliações, como ultrassonografia da cabeça e teste do zika vírus em laboratório para o bebê, podem ser adiados até que os resultados dos testes da mãe estejam disponíveis.
  • Se houver preocupação com os cuidados de acompanhamento do bebê ou se o teste materno não foi realizado ou teve resultado negativo no cenário de uma exposição que ocorreu mais de 12 semanas antes, deve-se considerar a realização de ultrassonografia da cabeça, avaliação oftalmológica e teste de amostras do bebê antes da alta hospitalar.

Teste com mais de 2 dias de vida

A orientação provisória do CDC para bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus recomenda o teste de amostras coletadas dos bebês até 2 dias após o nascimento. Se as amostras forem coletadas mais tarde, pode ser difícil distinguir a infecção congênita da infecção pós-natal em áreas com risco de zika. Apesar dessa limitação, as amostras coletadas nas primeiras semanas até meses após o nascimento ainda podem ser úteis para avaliar a possível infecção congênita pelo zika vírus, especialmente entre bebês nascidos em áreas sem risco de zika.

Possíveis limitações dos testes de laboratório para bebês

Os métodos ideias para testar a infecção congênita pelo zika vírus são desconhecidos. Uma vez que os dados sobre os testes para infecção congênita pelo zika vírus são limitados, a orientação atual do CDC para testes de bebês baseia-se na experiência com outras infecções congênitas. Dois estudos recentes descrevem um pequeno número de bebês com constatações clínicas compatíveis com a síndrome congênita do zika para os quais os resultados dos testes laboratoriais para infecção pelo zika vírus foram negativos (2, 3). Resultados de teste negativos podem ocorrer para bebês com constatações clínicas de possível síndrome congênita do zika vírus por várias razões:

  • As constatações clínicas devem-se a outra causa.
  • Os testes foram incompletos (por exemplo, teste de RNA sem teste de anticorpos), realizados em amostras não ideais (por exemplo, sangue do cordão umbilical em vez de sangue obtido do bebê) ou realizados tarde demais (por exemplo, após o desaparecimento ou a diminuição do RNA e dos anticorpos IgM) (4).
  • O feto não produziu uma resposta aos anticorpos IgM. Não se sabe se alguns fetos infectados no início da gestação podem não produzir uma resposta aos anticorpos IgM (5)

Mantenha um nível de suspeita

Para bebês sem evidência laboratorial de infecção pelo zika vírus, mas para os quais a suspeita de infecção congênita pelo zika vírus permaneça, os profissionais de saúde devem

Infecção pós-natal pelo zika vírus

Os critérios do teste variam por estado. Entretanto, deve-se suspeitar de doença pós-natal do zika vírus em um bebê ou criança de <18 anos que 1) viajou ou residiu em uma área com risco de zika durante as últimas 2 semanas ou em um adolescente que tenha sido exposto ao zika vírus por contato sexual com um parceiro que tenha viajado ou residido em uma área de transmissão ativa do zika vírus e 2) tenha ≥2 das seguintes manifestações: febre, erupção cutânea, conjuntivite ou artralgia. Como a transmissão do zika vírus da mãe para o bebê durante o parto é possível, deve-se suspeitar também de doença pós-natal do zika vírus em um bebê durante as primeiras 2 semanas de vida 1) cuja mãe, dentro de aproximadamente 2 semanas do parto, tenha sido potencialmente exposta ao zika vírus por ter viajado ou residido em uma área de transmissão ativa do zika vírus ou por transmissão sexual e 2) que tenha ≥2 das seguintes manifestações: febre, erupção cutânea, conjuntivite ou artralgia.

Pode ser difícil detectar artralgia em bebês e crianças pequenas, e ela pode manifestar-se em irritabilidade, andar mancando (para crianças em ambulatório), dificuldade para se movimentar ou recusa em movimentar uma extremidade, dor na apalpação ou dor com movimento ativo ou passivo da junta afetada.

Diagnóstico e testes

O NAT para zika vírus deve ser realizado no soro e urina coletados <14 dias após o início dos sintomas nos pacientes com suspeita de doença causada pelo zika vírus. Um teste NAT para zika vírus positivo confirma a infecção pelo zika vírus. No entanto, como o RNA do zika vírus no soro e na urina diminui ao longo do tempo, um teste NAT negativo não elimina a possibilidade de infecção pelo zika vírus. Neste caso, deve-se realizar o teste sorológico. Se os resultados de NAT para zika vírus forem negativos para ambas as amostras, o soro deve ser testado por métodos de detecção de anticorpos.

Testes de sorologia também podem ser usados para detectar IgM e anticorpos neutralizadores específicos do zika vírus, que tipicamente se desenvolvem próximo ao fim da primeira semana da doença. Um resultado IgM positivo nem sempre indica infecção por zika vírus e pode ser difícil de interpretar porque a reatividade cruzada com flavivírus relacionados (ex.: dengue, encefalite japonesa, do Nilo Ocidental, febre amarela) pode ocorrer. Um resultado de IgM do zika vírus positivo pode refletir: vacinação anterior contra um flavivírus; infecção anterior com um flavivírus relacionado; ou infecção atual com um flavivírus, inclusive o zika vírus.

Testes de neutralização por redução de placas (PRNT) podem ser realizados para medir anticorpos neutralizadores específicos do vírus para confirmar infecções primárias por flavivírus e diferenciar o zika de outras doenças virais. O PRNT pode ser realizado para medir anticorpos neutralizadores específicos do zika vírus, mas anticorpos neutralizadores ainda podem produzir resultados de reação cruzada em uma pessoa que foi infectada por outro flavivírus anteriormente, como a dengue, ou que tenha sido vacinada contra febre amarela ou encefalite japonesa.

Solicitações de teste

O teste do zika vírus é realizado em inúmeros departamentos de saúde nos estados e territórios, no CDC e em laboratórios comerciais que realizam testes de zika usando ensaios validados com desempenho analítico e clínico comprovado. Os profissionais de saúde devem entrar em contato com o departamento de saúde local, estadual ou territorial competente para facilitar o teste. Consulte Teste do zika vírus para obter informações sobre o teste do zika vírus.

Desafios de teste

O teste do zika vírus em bebês e crianças envolve vários desafios. Testes NAT podem não detectar o RNA do zika em bebês ou crianças infectadas pelo zika vírus no útero, se o período de viremia tiver passado. Testes sorológicos do zika vírus podem ser falsamente positivos devido a anticorpos de reação cruzada contra flavivírus relacionados (ex. vírus da dengue e da febre amarela). O teste de neutralização por redução de placas (PRNT) pode ser realizado para medir anticorpos neutralizadores específicos do zika vírus, mas os anticorpos neutralizadores ainda podem produzir resultados de reação cruzada em bebês devido aos anticorpos maternos que foram transmitidos ao bebê. É importante trabalhar em estreita colaboração com os departamentos de saúde municipais, estaduais ou territoriais para assegurar que o teste adequado seja solicitado e interpretado corretamente.

Recursos clínicos

Implementação da orientação do CDC para exames de neuroimagem infantil e teste do zika vírus em bebês e na placenta


Algoritmo de teste em bebês


Avaliação e monitoramento de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus

Notas

*As evidências laboratoriais de infecção materna pelo zika vírus incluem 1) RNA do zika vírus detectado por teste de ácido nucleico (NAT) (por exemplo, rRT-PCR) em qualquer amostra clínica; ou 2) anticorpos IgM de zika vírus positivos com concentração de anticorpos neutralizantes confirmatória obtidos por teste de neutralização por redução de placas (PRNT). Concentração de anticorpos neutralizantes confirmatória é necessária além dos anticorpos IgM para evidência laboratorial de infecção materna pelo zika vírus.

§ Uma ligação epidemiológica inclui viagem ou residência em uma área com risco de zika ou sexo sem uso de preservativo com um parceiro que viajou ou viveu em uma dessas áreas.

Para mulheres grávidas com possível exposição ao zika vírus que buscam atendimento >12 semanas após o início dos sintomas ou a possível exposição, o teste de anticorpos IgM pode ser considerado. No entanto, um resultado negativo do teste de anticorpos IgM ou do rRT-PCR >12 semanas após o início dos sintomas ou possível exposição não exclui infecção recente pelo zika vírus, pois os níveis de anticorpos IgM e RNA viral diminuem ao longo do tempo.

Referências

  1. Russell K, Oliver SE, Lewis L, Barfield WD, Cragan J, Meaney-Delman D, Staples JE, Fischer M, Peacock G, Oduyebo T, Petersen EE, Zaki S, Moore CA, Rasmussen SA; Contributors. Update: Interim guidance for the evaluation and management of infants with possible congenital Zika virus infection - United States, August 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(33):870-878
  2. de Araujo TV, Rodrigues LC, de Alencar Ximenes RA, de Barros Miranda-Filho D, Montarroyos UR, de Melo AP, et al. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: Preliminary report of a case-control study. Lancet Infect Dis 2016;16(12):1356-1363.
  3. Melo AS, Aguiar RS, Amorim MM, Arruda MB, Melo FO, Ribeiro ST, Batista AG, Ferreira T, Dos Santos MP, Sampaio VV, Moura SR, Rabello LP, Gonzaga CE, Malinger G, Ximenes R, de Oliveira-Szejnfeld PS, Tovar-Moll F, Chimelli L, Silveira PP, Delvechio R, Higa L, Campanati L, Nogueira RM, Filippis AM, Szejnfeld J, Voloch CM, Ferreira OC Jr, Brindeiro RM, Tanuri A. Congenital Zika virus infection: Beyond neonatal microcephaly. JAMA Neurol 2016;73(12):1407-1416.
  4. Honein MA, Dawson AL, Petersen EE, Jones AM, Lee EH, Yazdy MM, et al. Birth defects among fetuses and infants of US women with evidence of possible Zika virus infection during pregnancy. JAMA 2017;317(1):59-68.
  5. Alford CA, Foft JW, Blankenship WJ, Cassady G, Benton JW. Subclinical central nervous system disease of neonates: A prospective study of infants born with increased levels of IgM. J Pediatr 1969;75:1167-1178.

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