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Avaliação e teste


Infecção congênita pelo zika vírus

Avaliação inicial

Considerando que as mudanças na orientação provisória atualizada para mulheres grávidas resultarão em menos gestantes sem sintomas de zika sendo testadas, é fundamental que os pediatras perguntem sobre a potencial exposição congênita ao zika em relação a cada recém-nascido. Bebês nascidos de mães com fatores de risco para infecção pelo zika vírus (viajar ou residir em uma área com risco de zika durante a gravidez ou período periconcepcional [8 semanas antes da concepção (6 semanas após o último período menstrual)] ou ter relação sexual sem preservativo durante a gravidez ou período periconcepcional com um parceiro que viajou ou viveu em uma dessas áreas) e que não fizeram testes antes do parto devem ser avaliados para infecção pelo zika vírus.

Todos os bebês nascidos de mães com evidência laboratorial de infecção pelo zika vírus* durante a gravidez devem receber a seguinte avaliação inicial antes da alta hospitalar

  • Exame físico abrangente
  • Avaliação neurológica
  • Triagem auditiva padrão para recém-nascidos
  • Ultrassonografia pós-natal da cabeça
  • Teste de laboratório para o zika vírus

Bebês com anormalidades compatíveis com a síndrome congênita do zika devem ter intervenções adicionais, conforme descrito na Orientação provisória do CDC para a avaliação e monitoramento de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus – Estados Unidos, agosto de 2016 (1).

<strong1>Todos os bebês nascidos de mães: 1) com possível exposição ao zika sem teste materno do zika vírus, 2) com resultados de testes negativos, mas com possível exposição contínua da mãe ao zika vírus, 3) com resultados de testes negativos de amostra coletada > 12 semanas após a exposição, ou 4) se houver alguma preocupação com o acompanhamento do bebê</strong1> devem receber a seguinte avaliação inicial como parte do atendimento pediátrico de rotina.

  • Exame físico abrangente
  • Avaliação neurológica
  • Triagem auditiva padrão para recém-nascidos

Com base no nível de exposição ao zika, o profissional deve considerar se é justificada uma avaliação adicional do recém-nascido quanto a uma possível infecção congênita do zika vírus. Se uma avaliação adicional for justificada, os profissionais de saúde devem considerar

  • Ultrassonografia pós-natal da cabeça
  • Avaliação oftalmológica

O teste de laboratório do zika vírus em bebês deve ser considerado com base nos resultados de avaliações.

Uma avaliação adicional para todos os bebês com possível infecção congênita pelo zika, com base nos resultados da avaliação clínica e testes laboratoriais, deve ser realizada de acordo com a Orientação provisória do CDC para a avaliação e gestão de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus – Estados Unidos, agosto de 2016 (1).

Exames de imagem

Recomenda-se uma ultrassonografia da cabeça antes da alta hospitalar ou dentro de 1 mês do nascimento para bebês com possível infecção pelo zika vírus. Para os bebês com fontanela anterior pequena ou ausente e uma visualização precária da anatomia intracraniana na ultrassonografia, outros exames de imagem (ou seja, ressonância magnética ou tomografia computadorizada) devem ser considerados.

Para bebês nascidos de mães com: 1) possível exposição ao zika sem teste materno do zika; 2) com teste negativo mas com possível exposição materna contínua ao zika vírus; ou 3) com resultados de teste negativos de amostras coletadas > 12 semanas após a exposição, uma ultrassonografia da cabeça não é rotineiramente recomendada, mas deve ser considerada, se uma avaliação adicional para possível infecção congênita pelo zika for justificada.

Testes

Quem deve fazer o teste

O teste é recomendado para

  • Bebês nascidos de mães com evidência laboratorial de infecção pelo zika vírus durante a gravidez, e
  • Bebês que apresentem sinais clínicos anormais sugestivos de síndrome congênita do zika vírus e uma ligação epidemiológica materna§, sugerindo uma possível exposição durante a gravidez, independentemente dos resultados maternos dos testes do zika vírus.

O teste de bebês para detecção de infecção congênita pelo zika vírus deve ser realizado nos 2 primeiros dias após o nascimento, principalmente em áreas onde o zika vírus atualmente circula. Se as amostras forem coletadas mais tarde, pode ser difícil distinguir a infecção congênita da infecção pós-natal em áreas com risco de zika. Apesar dessa limitação, as amostras coletadas nas primeiras semanas até meses após o nascimento ainda podem ser úteis para avaliar a possível infecção congênita pelo zika vírus, especialmente entre bebês nascidos em áreas sem risco de zika.

A realização do teste também deve ser considerada para

  • Bebês nascidos de mães com ligação§ epidemiológica com uma área com risco de zika e que não fizeram nenhum teste
  • Bebês nascidos de mães cujo teste foi negativo, mas com possível exposição materna contínua ao zika vírus, ou
  • Bebês nascidos de mães cujo teste negativo foi realizado mais de 12 semanas após a possível exposição da mãe.

A decisão deve basear-se nos fatores de risco para a exposição materna (tipo e localização da exposição, duração da exposição, presença de sintomas, medidas de proteção tomadas, lembrança de picadas de mosquito ou exposição sexual, preferências ou preocupações dos pacientes e as recomendações de seus estados ou municípios), bem como quaisquer constatações da avaliação clínica inicial.

Cada cenário é único e os profissionais de saúde podem entrar em contato com seu departamento de saúde para obter informações adicionais. As orientações serão atualizadas à medida que novas informações estiverem disponíveis.

Diagnóstico e testes

A infecção pelo zika vírus pode ser diagnosticada pelo teste de ácido nucleico (NAT) para RNA do zika vírus ou por testes sorológicos. Não foi estabelecido qual teste é mais confiável para o diagnóstico de infecção congênita em recém-nascidos. Portanto, ambos devem ser realizados.

Um NAT para RNA do zika vírus deve ser realizado no soro e urina do bebê e o teste de imunoglobulina M (IgM) para zika vírus deve ser realizado no soro do bebê. Os testes devem ser realizados em amostras do bebê; o teste do sangue do cordão umbilical não é recomendado. Se o líquido cefalorraquidiano (LCR) for obtido para outros estudos, o teste NAT para RNA do zika vírus e IgM do zika vírus devem ser realizados no LCR. No entanto, há poucos relatos de infecção congênita pelo zika vírus em que o LCR foi a única amostra com resultado de teste positivo (2). Portanto, os profissionais de saúde devem considerar a obtenção do LCR para testes de RNA do zika vírus e IgM em bebês com sinais clínicos de possível síndrome congênita do zika, mas cujos testes laboratoriais iniciais foram negativos no soro e na urina.

Um resultado positivo para zika no teste NAT na amostra de um bebê confirma o diagnóstico de infecção congênita pelo zika vírus. Os anticorpos IgM do zika vírus detectados em um bebê, com um resultado negativo de NAT, devem ser interpretados como uma provável infecção congênita pelo zika vírus. Se os resultados do NAT para RNA do zika vírus e do IgM do zika vírus forem negativos, considera-se que o bebê não tem infecção congênita pelo zika vírus, mas os resultados dos testes do bebê devem ser interpretados no contexto do tempo da infecção durante a gravidez, os resultados de sorologia materna, as constatações clínicas compatíveis com a doença causada pelo zika vírus em bebês e testes adicionais de confirmação (teste de neutralização por redução de placas [PRNT]).

Se a amostra inicial do bebê for positiva para IgM, mas o PRNT não foi realizado na amostra da mãe, o PRNT deve ser realizado na amostra inicial do bebê. No entanto, o PRNT não consegue diferenciar os anticorpos da mãe e do bebê. Espera-se que os anticorpos da mãe no bebê sofram uma redução até os 18 meses. Para confirmar uma infecção congênita, os PRNT devem ser realizados em uma amostra coletada de um bebê de 18 meses de idade cuja amostra inicial tenha dado um resultado positivo para IgM e anticorpos neutralizantes tenham sido detectados por meio do PRNT na amostra do bebê ou da mãe. Se a amostra inicial do bebê for negativa para o ELISA de IgM e o NAT, mas ainda houver preocupações médicas (como microcefalia com avaliação negativa para outras causas conhecidas), o PRNT pode ser considerado aos 18 meses. Se os resultados do PRNT aos 18 meses forem negativos, considera-se que o bebê não tem infecção congênita pelo zika vírus. Se os resultados do PRNT forem positivos, presume-se uma infecção congênita pelo zika, mas a infecção pós-natal não pode ser excluída, principalmente entre bebês vivendo em uma área com transmissão ativa do zika vírus. As orientações serão atualizadas à medida que novas informações estiverem disponíveis.

Resultados do teste do bebê*

NAT IgM Interpretação
Positivo Positivo ou negativo Infecção congênita pelo zika vírus confirmada
Negativo Positivo Infecção congênita provável pelo zika vírus†
Negativo Negativo Resultado negativo para infecção congênita pelo zika vírus†

Notas
**Soro, urina ou líquido cefalorraquidiano do bebê
† Os resultados laboratoriais devem ser interpretados no contexto do momento da infecção durante a gravidez, dos resultados dos testes serológicos maternos, das constatações clínicas consistentes com a síndrome congênita do zika e de qualquer teste de confirmação com teste de neutralização de placas (PRNT)

Possíveis limitações dos testes de laboratório para bebês

Os métodos ideias para testar a infecção congênita pelo zika vírus são desconhecidos. Uma vez que os dados sobre os testes para infecção congênita pelo zika vírus são limitados, a orientação atual do CDC para testes de bebês baseia-se na experiência com outras infecções congênitas. Dois estudos recentes descrevem um pequeno número de bebês com constatações clínicas compatíveis com a síndrome congênita do zika para os quais os resultados dos testes laboratoriais para infecção pelo zika vírus foram negativos (2, 3). Resultados de teste negativos podem ocorrer para bebês com constatações clínicas de possível síndrome congênita do zika vírus por várias razões:

  • As constatações clínicas devem-se a outra causa.
  • Os testes foram incompletos (por exemplo, teste de RNA sem teste de anticorpos), realizados em amostras não ideais (por exemplo, sangue do cordão umbilical em vez de sangue obtido do bebê) ou realizados tarde demais (por exemplo, após o desaparecimento ou a diminuição do RNA e dos anticorpos IgM) (4).
  • O feto não produziu uma resposta aos anticorpos IgM. Não se sabe se alguns fetos infectados no início da gestação podem não produzir uma resposta aos anticorpos IgM (5)

Mantenha um nível de suspeita

Para bebês sem evidência laboratorial de infecção pelo zika vírus, mas para os quais a suspeita de infecção congênita pelo zika vírus permaneça, os profissionais de saúde devem

Infecção pós-natal pelo zika vírus

Os critérios do teste variam por estado. Entretanto, deve-se suspeitar de doença pós-natal do zika vírus em um bebê ou criança de <18 anos que 1) viajou ou residiu em uma área com risco de zika durante as últimas 2 semanas ou em um adolescente que tenha sido exposto ao zika vírus por contato sexual com um parceiro que tenha viajado ou residido em uma área de transmissão ativa do zika vírus e 2) tenha ≥2 das seguintes manifestações: febre, erupção cutânea, conjuntivite ou artralgia. Como a transmissão do zika vírus da mãe para o bebê durante o parto é possível, deve-se suspeitar também de doença pós-natal do zika vírus em um bebê durante as primeiras 2 semanas de vida 1) cuja mãe, dentro de aproximadamente 2 semanas do parto, tenha sido potencialmente exposta ao zika vírus por ter viajado ou residido em uma área de transmissão ativa do zika vírus ou por transmissão sexual e 2) que tenha ≥2 das seguintes manifestações: febre, erupção cutânea, conjuntivite ou artralgia.

Pode ser difícil detectar artralgia em bebês e crianças pequenas, e ela pode manifestar-se em irritabilidade, andar mancando (para crianças em ambulatório), dificuldade para se movimentar ou recusa em movimentar uma extremidade, dor na apalpação ou dor com movimento ativo ou passivo da junta afetada.

Diagnóstico e testes

O NAT para zika vírus deve ser realizado no soro e urina coletados <14 dias após o início dos sintomas nos pacientes com suspeita de doença causada pelo zika vírus. Um teste NAT para zika vírus positivo confirma a infecção pelo zika vírus. No entanto, como o RNA do zika vírus no soro e na urina diminui ao longo do tempo, um teste NAT negativo não elimina a possibilidade de infecção pelo zika vírus. Neste caso, deve-se realizar o teste sorológico. Se os resultados de NAT para zika vírus forem negativos para ambas as amostras, o soro deve ser testado por métodos de detecção de anticorpos.

Testes de sorologia também podem ser usados para detectar IgM e anticorpos neutralizadores específicos do zika vírus, que tipicamente se desenvolvem próximo ao fim da primeira semana da doença. Um resultado IgM positivo nem sempre indica infecção por zika vírus e pode ser difícil de interpretar porque a reatividade cruzada com flavivírus relacionados (ex.: dengue, encefalite japonesa, do Nilo Ocidental, febre amarela) pode ocorrer. Um resultado de IgM do zika vírus positivo pode refletir: vacinação anterior contra um flavivírus; infecção anterior com um flavivírus relacionado; ou infecção atual com um flavivírus, inclusive o zika vírus.

Testes de neutralização por redução de placas (PRNT) podem ser realizados para medir anticorpos neutralizadores específicos do vírus para confirmar infecções primárias por flavivírus e diferenciar o zika de outras doenças virais. O PRNT pode ser realizado para medir anticorpos neutralizadores específicos do zika vírus, mas anticorpos neutralizadores ainda podem produzir resultados de reação cruzada em uma pessoa que foi infectada por outro flavivírus anteriormente, como a dengue, ou que tenha sido vacinada contra febre amarela ou encefalite japonesa.

Solicitações de teste

O teste do zika vírus é realizado em inúmeros departamentos de saúde nos estados e territórios, no CDC e em laboratórios comerciais que realizam testes de zika usando ensaios validados com desempenho analítico e clínico comprovado. Os profissionais de saúde devem entrar em contato com o departamento de saúde local, estadual ou territorial competente para facilitar o teste. Consulte Teste do zika vírus para obter informações sobre o teste do zika vírus.

Desafios de teste

O teste do zika vírus em bebês e crianças envolve vários desafios. Testes NAT podem não detectar o RNA do zika em bebês ou crianças infectadas pelo zika vírus no útero, se o período de viremia tiver passado. Testes sorológicos do zika vírus podem ser falsamente positivos devido a anticorpos de reação cruzada contra flavivírus relacionados (ex. vírus da dengue e da febre amarela). O teste de neutralização por redução de placas (PRNT) pode ser realizado para medir anticorpos neutralizadores específicos do zika vírus, mas os anticorpos neutralizadores ainda podem produzir resultados de reação cruzada em bebês devido aos anticorpos maternos que foram transmitidos ao bebê. É importante trabalhar em estreita colaboração com os departamentos de saúde municipais, estaduais ou territoriais para assegurar que o teste adequado seja solicitado e interpretado corretamente.

Recursos clínicos

Use%26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;26#37;20estas ferramentas para orientar a avaliação e testes de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus.

Avaliação e monitoramento de bebês com possível infecção congênita pelo zika vírus


Implementação da orientação do CDC para exames de neuroimagem infantil e teste do zika vírus em bebês e na placenta


Algoritmo de teste em bebês

Notas

*As evidências laboratoriais de infecção materna pelo zika vírus incluem 1) RNA do zika vírus detectado por teste de ácido nucleico (NAT) (por exemplo, rRT-PCR) em qualquer amostra clínica; ou 2) anticorpos IgM de zika vírus positivos com concentração de anticorpos neutralizantes confirmatória obtidos por teste de neutralização por redução de placas (PRNT). Concentração de anticorpos neutralizantes confirmatória é necessária além dos anticorpos IgM para evidência laboratorial de infecção materna pelo zika vírus.

§ Uma ligação epidemiológica inclui viagem ou residência em uma área com risco de zika ou sexo sem uso de preservativo com um parceiro que viajou ou viveu em uma dessas áreas.

Para mulheres grávidas com possível exposição ao zika vírus que buscam atendimento >12 semanas após o início dos sintomas ou a possível exposição, o teste de anticorpos IgM pode ser considerado. No entanto, um resultado negativo do teste de anticorpos IgM ou do rRT-PCR >12 semanas após o início dos sintomas ou possível exposição não exclui infecção recente pelo zika vírus, pois os níveis de anticorpos IgM e RNA viral diminuem ao longo do tempo.

Referências

  1. Russell K, Oliver SE, Lewis L, Barfield WD, Cragan J, Meaney-Delman D, Staples JE, Fischer M, Peacock G, Oduyebo T, Petersen EE, Zaki S, Moore CA, Rasmussen SA; Contributors. Update: Interim guidance for the evaluation and management of infants with possible congenital Zika virus infection - United States, August 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(33):870-878
  2. de Araujo TV, Rodrigues LC, de Alencar Ximenes RA, de Barros Miranda-Filho D, Montarroyos UR, de Melo AP, et al. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: Preliminary report of a case-control study. Lancet Infect Dis 2016;16(12):1356-1363.
  3. Melo AS, Aguiar RS, Amorim MM, Arruda MB, Melo FO, Ribeiro ST, Batista AG, Ferreira T, Dos Santos MP, Sampaio VV, Moura SR, Rabello LP, Gonzaga CE, Malinger G, Ximenes R, de Oliveira-Szejnfeld PS, Tovar-Moll F, Chimelli L, Silveira PP, Delvechio R, Higa L, Campanati L, Nogueira RM, Filippis AM, Szejnfeld J, Voloch CM, Ferreira OC Jr, Brindeiro RM, Tanuri A. Congenital Zika virus infection: Beyond neonatal microcephaly. JAMA Neurol 2016;73(12):1407-1416.
  4. Honein MA, Dawson AL, Petersen EE, Jones AM, Lee EH, Yazdy MM, et al. Birth defects among fetuses and infants of US women with evidence of possible Zika virus infection during pregnancy. JAMA 2017;317(1):59-68.
  5. Alford CA, Foft JW, Blankenship WJ, Cassady G, Benton JW. Subclinical central nervous system disease of neonates: A prospective study of infants born with increased levels of IgM. J Pediatr 1969;75:1167-1178.

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